INFOS PRIVATPREISE
Die Abrechnung ihrer Privatpreise kann auf den ersten Blick verwirrend wirken. Hier erhalten sie einige Beispiele zugunsten der Privatpatienten.
INFOS PRIVATPREISE
Die Abrechnung ihrer Privatpreise kann auf den ersten Blick verwirrend wirken. Hier erhalten sie einige Beispiele zugunsten der Privatpatienten.
ERSTATTUNGSSCHWIERIGKEITEN?
Ihr Rezept wurde durch ihren behandelnden Therapeuten abgeleistet. Im Anschluss erfolgt die Einreichung aller Unterlagen bei ihrer Krankenkasse. Doch dann passiert nichts!? Oder die private Krankenversicherung erstattet ihnen nur einen geringen Teil!? Hier finden Sie schnell und unkompliziert mögliche Lösungen.
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Übersteigung ärztlicher Gebührenordnung“
Das das Landgericht (LG) Frankfurt entschied in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16) , dass es nicht rechtens sei, die Höhe der Leistungen auf die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu begrenzen. Das Gericht gab einer Versicherten Recht, deren private Krankenkasse nach einer ärztlich verordneten physiotherapeutischen Behandlung die Kosten nicht in voller Höhe erstattet hatte. Die private Krankenkasse berief sich auf ihre Tarifbedingungen, nach denen die „Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen (GOÄ) erstattungsfähig“ seien. Das sah das Gericht anders, denn die Gebührenordnung für Ärzte gelte nicht für Physiotherapeuten. Die Meinung der Beklagten, Physiotherapeuten dürften nicht höher abrechnen als Ärzte, sei dementsprechend haltlos.
Quelle: Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Nicht ortsüblicher Behandlungssätze“
Das Landgericht Frankfurt hielt es im zuvor aufgeführten Beispiel für nicht zulässig, dass die private Krankenkasse die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzte. Gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 Abs. 2 VVG) entfalle die Leistungspflicht der Kasse nur bei Gebühren, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Quelle: Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Überhöhung der Behandlungssätze“
Immer häufiger berichten Patienten über eine Ablehnung der vollen Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen bei der privaten Krankenkasse. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht.
Der Bundesgerichtshof hat in einem Urteil vom 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01) Folgendes festgestellt:
– Krankenversicherer müssen die Kosten für eine Krankenbehandlung auch dann übernehmen, wenn sie aus ihrer Sicht nicht angemessen, also zu hoch sind.
– Die Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen und darf nicht von der Kasse beurteilt werden. Richtig ist jedoch, nicht jede beliebige Heilbehandlung zu erstatten, sondern nur solche, die objektiv dazu geeignet sind ein Leiden zu heilen oder zu lindern.
– Dem Bundesgerichtshof erschließt sich nicht, dass der Versicherer (die private Krankenversicherung) seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken darf.
Im Übrigen sagt der Bundesgerichtshof, dass Patienten eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der privaten Krankenasse angemessene Höhe auf keinen Fall hinnehmen müssen. Somit dürfen Patienten sogar einen aus Sicht der privaten Krankenasse „teuren“ Therapeuten/Therapeutin nehmen und haben trotzdem Anspruch auf Erstattung!
Quelle: Bundesgerichtshof (BG) in einem Urteil vom 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Beihilfe ist der Höchstsatz der Erstattung“
Die Behauptung, dass der übliche Preis für Heilmittel den beihilfefähigen Höchstsätzen entsprechen müsse, ist nicht korrekt. So weist das Bundesministerium des Inneren und für Heimat darauf hin, dass die beihilfefähigen Höchstsätze im Heilmittelbereich nicht kostendeckend sind und dass der Beihilfeberechtigte mit entsprechenden Eigenanteilen zu rechnen hätte:
„Die Beihilfe ergänzt lediglich die zumutbare Eigenvorsorge. Die beihilfeberechtigte Person muss daher für die von der Beihilfe nicht übernommenen Kosten für Behandlungen, Medikamente und ähnliches selbst aufkommen. In der Regel wird deshalb eine entsprechende private Krankenversicherung abgeschlossen.“
Quelle: https://www.bmi.bund.de/DE/themen/oeffentlicher-dienst/beamtinnen-und-beamte/beihilfe/beihilfe-node.html [Stand November 2022]
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Preis liegt über dem Niveau der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“
Die private Krankenversicherung (PKV) müsse nach einem Urteil des Amtsgerichts Frankfurt die Kosten für Heilmittel auch dann erstatten, wenn die Preise deutlich über den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.
Quelle: Amtsgericht (AG) Frankfurt in einem Urteil vom 15.11.2001 (Az:32 C 24248/98-84)
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Abrechnung des 2,3-fachen Satzes bei Physiotherapie nicht angemessen“
Das Amtsgericht Hamburg sieht die Abrechnung von Physiotherapie zum 2,3-fachen VdAK-Satz (GKV-Satz) als „übliche“ Vergütung in Hamburg an.
Quelle: Amtsgericht (AG) Hamburg in einem Urteil vom 10.10.2007 (Az: 20 A C 28/07)
ERSTATTUNGS-SCHWIERIGKEITEN?
Ihr Rezept wurde durch ihren behandelnden Therapeuten abgeleistet. Im Anschluss erfolgt die Einreichung aller Unterlagen bei ihrer Krankenkasse. Doch dann passiert nichts!? Oder die private Krankenversicherung erstattet ihnen nur einen geringen Teil!? Hier finden Sie schnell und unkompliziert mögliche Lösungen.
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Übersteigung ärztlicher Gebührenordnung“
Das das Landgericht (LG) Frankfurt entschied in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16) , dass es nicht rechtens sei, die Höhe der Leistungen auf die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu begrenzen. Das Gericht gab einer Versicherten Recht, deren private Krankenkasse nach einer ärztlich verordneten physiotherapeutischen Behandlung die Kosten nicht in voller Höhe erstattet hatte. Die private Krankenkasse berief sich auf ihre Tarifbedingungen, nach denen die „Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen (GOÄ) erstattungsfähig“ seien. Das sah das Gericht anders, denn die Gebührenordnung für Ärzte gelte nicht für Physiotherapeuten. Die Meinung der Beklagten, Physiotherapeuten dürften nicht höher abrechnen als Ärzte, sei dementsprechend haltlos.
Quelle: Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Nicht ortsüblicher Behandlungssätze“
Das Landgericht Frankfurt hielt es im zuvor aufgeführten Beispiel für nicht zulässig, dass die private Krankenkasse die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzte. Gemäß Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 Abs. 2 VVG) entfalle die Leistungspflicht der Kasse nur bei Gebühren, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
Quelle: Landgericht (LG) Frankfurt in einem Urteil vom 17.11.2016 (Aktenzeichen 2-23 O 71/16).
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Überhöhung der Behandlungssätze“
Immer häufiger berichten Patienten über eine Ablehnung der vollen Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen bei der privaten Krankenkasse. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung wird jeweils eine angebliche Überhöhung derselben vorgebracht.
Der Bundesgerichtshof hat in einem Urteil vom 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01) Folgendes festgestellt:
– Krankenversicherer müssen die Kosten für eine Krankenbehandlung auch dann übernehmen, wenn sie aus ihrer Sicht nicht angemessen, also zu hoch sind.
– Die Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen und darf nicht von der Kasse beurteilt werden. Richtig ist jedoch, nicht jede beliebige Heilbehandlung zu erstatten, sondern nur solche, die objektiv dazu geeignet sind ein Leiden zu heilen oder zu lindern.
– Dem Bundesgerichtshof erschließt sich nicht, dass der Versicherer (die private Krankenversicherung) seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken darf.
Im Übrigen sagt der Bundesgerichtshof, dass Patienten eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der privaten Krankenasse angemessene Höhe auf keinen Fall hinnehmen müssen. Somit dürfen Patienten sogar einen aus Sicht der privaten Krankenasse „teuren“ Therapeuten/Therapeutin nehmen und haben trotzdem Anspruch auf Erstattung!
Quelle: Bundesgerichtshof (BG) in einem Urteil vom 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Beihilfe ist der Höchstsatz der Erstattung“
Die Behauptung, dass der übliche Preis für Heilmittel den beihilfefähigen Höchstsätzen entsprechen müsse, ist nicht korrekt. So weist das Bundesministerium des Inneren und für Heimat darauf hin, dass die beihilfefähigen Höchstsätze im Heilmittelbereich nicht kostendeckend sind und dass der Beihilfeberechtigte mit entsprechenden Eigenanteilen zu rechnen hätte:
„Die Beihilfe ergänzt lediglich die zumutbare Eigenvorsorge. Die beihilfeberechtigte Person muss daher für die von der Beihilfe nicht übernommenen Kosten für Behandlungen, Medikamente und ähnliches selbst aufkommen. In der Regel wird deshalb eine entsprechende private Krankenversicherung abgeschlossen.“
Quelle: https://www.bmi.bund.de/DE/themen/oeffentlicher-dienst/beamtinnen-und-beamte/beihilfe/beihilfe-node.html [Stand November 2022]
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Preis liegt über dem Niveau der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)“
Die private Krankenversicherung (PKV) müsse nach einem Urteil des Amtsgerichts Frankfurt die Kosten für Heilmittel auch dann erstatten, wenn die Preise deutlich über den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.
Quelle: Amtsgericht (AG) Frankfurt in einem Urteil vom 15.11.2001 (Az:32 C 24248/98-84)
Beispiel: Ablehnung aufgrund „Abrechnung des 2,3-fachen Satzes bei Physiotherapie nicht angemessen“
Das Amtsgericht Hamburg sieht die Abrechnung von Physiotherapie zum 2,3-fachen VdAK-Satz (GKV-Satz) als „übliche“ Vergütung in Hamburg an.
Quelle: Amtsgericht (AG) Hamburg in einem Urteil vom 10.10.2007 (Az: 20 A C 28/07)
